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Présentation de l'assurance santé



1. Qu'est-ce qu’ une complémentaire santé ?

Une complémentaire est une sorte d'assurance qui vous permet de vous faire rembourser la partie de vos soins non prise en charge par la Sécurité sociale. Populairement, les gens parlent de Mutuelle. Cette complémentaire santé couvre quasiment tous les soins auxquels vous allez devoir faire face, c'est-à-dire les médicaments, les consultations médecins, les analyses médicales, les hospitalisations, la maternité, les frais optiques, les frais dentaires, etc.


2. Comment fonctionne une complémentaire santé ?

Une complémentaire va vous rembourser la totalité ou une partie du Ticket modérateur. Par Ticket modérateur, on définit le tarif conventionné de la Sécurité sociale et le montant qui vous est remboursé. Le montant de ce remboursement est calculé principalement en fonction de deux critères, à savoir votre santé et le fait que vous soyez passé par votre médecin traitant ou non.

Pour essayer de vous éclaircir, voici un exemple concret :
- Vous allez chez un médecin de secteur 1 dont le coût de la consultation est de 22€. La Sécurité sociale va vous rembourser 70% (taux normal pour une consultation de ce type), c'est-à-dire 15,40€. Pour calculer le Ticket modérateur, il vous suffit de faire cette soustraction : 22€-15,40€ = 6,60€. À cela, on ajoute 1€ pour les participations forfaitaires, et on obtient 7,60€ de Ticket modérateur.

En ce qui concerne les dépassements d'honoraires, il faut que vous sachiez qu'ils ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale, mais par contre la complémentaire santé peut prendre en charge ce type de dépassement. Pour vous indiquer ces taux de remboursements, la mutuelle ou complémentaire santé utilise les pourcentages, donc pour ce qui est d'une visite normale chez votre médecin, votre complémentaire vous remboursera 100% du tarif conventionné Sécurité sociale, c'est-à-dire 6,60€.

Une complémentaire santé fonctionne beaucoup avec l'aide de forfaits et c'est surtout le cas en ce qui concerne les frais optiques et dentaires.


3. Le contrat "responsable" de la complémentaire santé :

En 2004, la Sécurité sociale a subi une grande réforme, depuis les complémentaires santé fournissent des contrats "responsables", c'est-à-dire que ces contrats basent leurs remboursements sur votre situation, en gros cela signifie que vous ne serez pas remboursé de la même façon selon si vous êtes dans le parcours de soins ou en dehors du parcours de soins.

# En suivant le parcours de soins, un contrat responsable doit vous assurer les garanties de remboursements suivantes :

- au minimum 35% du tarif conventionné de la Sécurité sociale pour les analyses et les prélèvements effectués en laboratoire.
- au minimum 30% du tarif conventionné de la Sécurité sociale pour les consultations chez le médecin traitant et le médecin correspondant.
- au minimum 30% sur les médicaments remboursés à 35% par la Sécurité sociale.

# En ne suivant pas le parcours de soins classiques, un contrat responsable doit vous fournir les garanties suivantes :
- le remboursement des 20% d'augmentation du Ticket modérateur (5€ maximum par acte et pour tout acte dépassant 25€), cette augmentation de 20% est effectuée par la Sécurité sociale pour tout les assurés ne suivant pas le parcours de soins.
- la plupart du temps, les complémentaires santé vous proposeront un plafond limité à 8€ pour tous les dépassements d'honoraires.

Par contre suite aux réformes de l'assurance maladie, il y a plusieurs participations forfaitaires et franchises qui ont été mises en places, les voici :

- 1€ sut toutes les consultations de médecins et sur les actes effectués en laboratoire.
- 50 cts € par boites de médicaments.
- 2€ par transports d'ambulances.
Il faut savoir que les mutuelles ou complémentaires santé ne prennent pas en charge ces sommes.